ブラベクト®処⽅病院登録フォーム

下記にご入力いただき「送信」を選択してください。

※が検索サイト上での掲載項目となります。

    動物病院名(必須)※
    動物病院名(フリガナ)(必須)※
    院長名(必須)
    院長名(フリガナ)(必須)
    メールアドレス(必須)
    電話番号(ハイフンなし)(必須)※
    郵便番号(ハイフンなし)(必須)※
    都道府県(必須)※
    市区町村(必須)※
    番地(必須)※
    駐車場の有無※
    ホームページURL※
    弊社で実施する処方拡大施策に登録し、貴院での飼い主向けキャンペーンの運用を希望しますか。
    キャンペーンの詳細はこちら
    ご記入いただいたEメールアドレス宛に、診療に役立つセミナーや製品に関連する情報のご案内をお送り致します。
    • MSDアニマルヘルス株式会社(以下「弊社」)は、本申請フォームにご記入頂いた情報(個人情報を含む)を、以下の目的で利用させていただきます。
      • 弊社製品に関するウェブサイト上に掲載するため
      • 今後の情報提供に「同意する」を選択された場合には診療に役立つセミナーや製品に関連する情報のご案内送付のため
      • キャンペーンに関する資材送付のため
      • 弊社WEBサイト上にキャンペーン実施病院として掲載するため
    • 弊社は、個人情報保護法その他法令および自社の「個人情報の取り扱い」を遵守し、お客様の個人情報を慎重に取り扱うとともに、安全に管理します。
    • 弊社は、本申請フォームにご記入頂いた情報(個人情報を含む)を、上記利用目的の範囲内で、 安全管理のためのしかるべき契約を締結した上、弊社ウェブサイトの運営を委託する委託先業者等に提供させていただきます。なお、当該個人情報の管理について責任を有する者は、MSDアニマルヘルス株式会社です。個人情報の確認、訂正、削除等は、弊社の担当営業にご連絡ください。
    • ペットオーナー様向けブラベクト処方動物病院検索システムへは、弊社社内審査を経た上にて掲載致します。
    • 予告なく本サービスが終了する可能性がございます。
    • 以下「同意する」を選択いただき本フォームをご送信いただくことにより、上記の内容(弊社の「個人情報の取り扱い」を含む)について同意いただいたものとみなされます。